Izin Klinik Kecantikan

A. Syarat Administrasi (2 rangkap)

1. Permohonan bermaterai Rp.10.000,-;

2. Izin mendirikan Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama;

3. Rekomendasi Puskesmas setempat;

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

5. Fotocopy akta pendirian;

6. Fotocopy yang sah sertifikat tanah bukti kepemilikan atau bukti sewa kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan Notaris;

7. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL;

8. Surat kerjasama Pengelolaan Limbah Medis sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;

9. Nomor Induk Berusaha (NIB)

10. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi;

11. Data ketenagaan dan Scan dokumen Ketenagaan (meliputi : Struktur Organisasi, tugas dan tanggung jawab masing-masing tenaga/tupoksi dengan melampirkan Ijazah semua Ketenagaan, Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Klinik dengan materai Rp. 10.000,-);

12. Denah lokasi dan denah bangunan (ruang tunggu/administrasi, ruang obat, ruang konsultasi, ruang tindakan, kamar mandi/toilet );

13. Daftar kosmetik di klinik kecantikan;

14. Foto copy Ijazah/Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter Pelaksana/Konsultan;

15. Dokter/Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan dan SIP di tempat tersebut;

16. Foto copy STR, SIP, SIK, SIPA dan Sertifikat Kompetensi Tenaga Medis, Tenaga Kesehatan Lainnya yang Berpraktek di Klinik Tersebut;

17. Daftar Sarana, Prasarana dan Peralatan (Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik, Pencegahan kebakaran, sistem pencahayaan, tata udara, Peralatan Kesehatan Kefarmasian, Laboratorium dan Ketenagaan);

18. Foto copy Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha kecuali untuk Kepemilikan Perorangan;

19. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;

20. Daftar tarif dan jenis pelayanan;

21. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis

22. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis (dari dokter penanggung jawab teknis medis);

23. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah

24. Pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar

25. Materai Rp. 10.000,- (2 lembar).

    Syarat Teknis Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait

1. Pemohon mengisi formulir pengajuan izin
2. Penyerahan berkas
3. Berkas di verifikasi oleh petugas
4. Berkas yang belum lengkap/ tidak memenuhi syarat akan dikembalikan dan kembali ke proses awal dikembalikan ke pemohon;
5. Berkas yang sudah lengkap dan memenuhi syarat akan di proses diberikan penomoran pendaftaran,di lakukan pencatatan penerimaan berkas,
6. Rapat koordinasi dengan Tim Teknis untuk memeriksa, menilai dan menentukan memenuhi syarat atau tidaknya dikeluarkan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang diketahui oleh Kasi Pengelolaan Perizinan sebagai Penanggung Jawab Tim Teknis
7. Selanjutnya dilakukan visitasi/penilaian
8. Visitasi/penilaian (Tidak Visitasi bagi nakes yg bekerja di fasyankes berizin), jika hasil visitasi/penilaian memenuhi syarat maka izin diproses
9. Jika hasil visitasi tidak memenuhi syarat maka penerbitan izin ditunda atau dibatalkan
10. Pencetakan izin dan paraf yang berwenang
11. Tanda tangan Kepala Dinas yang berwenang mengeluarkan izin
12. Penomoran izin
13. Staf menggandakan dan menyerahan izin kepada pemohon
14. Staf mengarsipkan izin

Tidak Dikenakan Biaya (Gratis)

5 (lima) Hari Kerja

Kepala DPMPTSPTK