Izin Toko Alat Kesehatan

1. Surat Permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data diatas kertas bermaterai Rp.10.000,-;

2. Identitas pemohon/penanggung jawab WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotocopy);

3. Jika Dikuasakan :Surat Kuasa diatas kertas bermaterai Rp.10.000,- dan KTP orang yang diberi kuasa;

4. Surat Pernyataan Permohon diatas kertas bermaterai Rp.10.000,- yang menyatakan akan tunduk dan patuh terhadap undang-undang, peraturan yang berlaku di bidang alat kesehatandan tidak melakukanpenjualan produk alat kesehatan selain 85 jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2013;

5. Jika Usaha Perorangan :

   • NPWP Perorangan (Fotocopy) Jika Badan Hukum/Badan Usaha;

   • Akta Pendirian dan Perubahan (Kantor Pusat & Kantor Cabang, jika ada) (fotocopy);

   • SK Pengesahan pendirian dan perubahan (Fotocopy) yang dikeluarkan oleh:

     • Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;

     • Kementrian, jika koperasi;

     • Pengadilan Negeri, jika CV NPWP Badan Hukum (fotocopy).

6. Fotocopy Surat Izin Usaha (SIUP);

7. Bukti Kepemilikan Tanah Jika Milik Pribadi;

   • Sertifikat Tanah/Akte Waris/Akte Hibah/Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung Jika Tanah atau Bangunan disewa;

   • Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan minimal selama 2 (dua) tahun;

   • Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.10.000,- dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan;

   • Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotocopy).

8. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :

   • Peta Lokasi dan denah bangunan;

   • Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan;

   • Daftar 85 jenis produk alat kesehatan yang diperbolehkan dijual sesuai Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2013;

   • Fotocopy Izin Edar Produk Alat Kesehatan yang dijual;

   • Rencana Jadwal buka Toko Alat Kesehatan;

   • Salinan Peraturan perundang-undangan di bidang alat kesehatan minimal 1 peraturan.

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai lampiran 1 (satu);
2. Penyerahan berkas;
3. Berkas di verifikasi oleh petugas;
4. Berkas yang belum lengkap/ tidak memenuhi syarat akan dikembalikan dan kembali ke proses awal;
5. Berkas yang sudah lengkap dan memenuhi syarat akan di proses selanjutnya dilakukan visitasi/penilaian;
6. Petugas akan melaksanakan pemeriksaan setempat dengan membuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) sesuai lampiran 2 (dua) dan membuat laporan apakah dapat atau tidak dapat diberikan izin toko alkes. Lampiran 3;
7. Jika hasil visitasi/penilaian memenuhi syarat maka izin diproses (sesuai lampiran 4) atau menunda permohonan jika hasil visitasi tidak memenuhi syarat (sesuai Lampiran 6). Dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi;
8. Dalam hal sebagaimana dimaksud pada butir 3 tidak dilaksanakan pada waktunya,perusahaan pemohon yang bersangkutan dapat membuat surat pernyataan siap melaksanakan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Sesuai lampiran 5);
9. Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap sarana toko Alkes tidak memenuhi persyaratan , maka Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan surat penolakan (lampiran 7);
10. Tanda tangan Kepala Dinas yang berwenang mengeluarkan izin;
11. Penomoran izin;
12. Penyerahan izin kepada pemohon.

Tidak Dikenakan Biaya (Gratis)

5 (lima) Hari Kerja

Kepala DPMPTSPTK