Izin Operasional Klinik Kesehatan

Persyaratan administratif yang harus dilengkapi :

Dokumen persyaratan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama, meliputi:

1. RAWAT JALAN :

   1. Permohonan tertulis ditujukankepada Kepala DPMPTSPTK Kab.Landak, dan/atau Surat Kuasa bermaterai cukup disertai dengan melampirkan Dokumen Penerima Kuasa (apabila pengajuan permohonan dikuasakan);

   2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahaannya yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (untuk yang berbadan Hukum);

   3. Fotocopy KTP pemohon dan Fotocopy NPWP Perorangan/badanusaha/badan hukum;

   4. Izin Mendirikan Klinik atau Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir bila perpanjangan;

   5. Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik, yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat;

   6. Fotocopy Dokumen Lingkungan (SPPL);

   7. Fotocopy IMB;

   8. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik;

   9. Profil klinik, sekurang-kurangnya memuat:

      1. Struktur Organisasi;

      2. Daftar Ketenagaan Medis dan Non Medis;

      3. Daftar Sarana dan Prasarana;

      4. Keterangan Bangunan; dan

      5. DaftarJenis Pelayanan yang diberikan

   10. Data dokter spesialis penanggungjawab :

       1. Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) dokter dilokasi calon klinik;

       2. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab dan merangkap sebagai pelaksana pelayanan;

       3. Surat Keterangan persetujuan dari atasan langsungbagi PNS/TNI/Polri; dan

       4. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

   11. Data Dokter sebagai pelaksana pelayanan:

       1. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter di lokasi calon klinik;

       2. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan; dan

       3. Surat keterangan persetujuan dari atasan langsungbagi PNS/TNI/Polri.

   12. Data Tenaga Kesehatan dan penunjang kesehatan

       1. Tenaga Keperawatan/kebidanan :

          1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR);

          2. Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK);dan

          3. Surat pernyataan kesanggupan dan sebagai pelaksana keperawatan/kebidanan.

   13. Data Tenaga Non Kesehatan;dan

   14. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

1. RAWAT INAP

   1. Permohonan tertulis ditujukan kepada Kepala DPMPTSPTK, dan/atau Surat Kuasa bermaterai cukup disertai dengan melampirkan Dokumen Penerima Kuasa (apabila pengajuan permohonan dikuasakan);

   2. Fotocopy KTP dan foto copy NPWP pemohon;

   3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya yang telah mendapat kanpengesahan dari Menteri Hukum dan HAM;

   4. Fotocopy NPWP badan usaha/badan hukum;

   5. Izin Operasional Klinik yang sudah berakhir (apabila mengajukan permohonan perpanjangan);

   6. Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas setempat;

   7. Fotocopy Dokumen Lingkungan (UKL-UPL);

   8. Fotocopy Izin Lingkungan;

   9. Fotocopy IMB;

   10. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Klinik;

   11. Data dokter spesialis penanggungjawab :

       1. Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) dokter di lokasi calon klinik;

       2. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab dan merangkap sebagai pelaksana pelayanan;

       3. Surat Keterangan persetujuan dari atasan langsung bagi PNS/TNI/Polri; dan

       4. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak3 (tiga) lembar.

   12. DataDokter sebagai pelaksana pelayanan:

       1. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter di lokasi calon klinik;

       2. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana pelayanan;

       3. Surat keterangan persetujuan dari atasan langsung bagi PNS/TNI/Polri.

   13. Data Tenaga Kesehatan dan penunjang kesehatan

       1. Tenaga Keperawatan/kebidanan :

          1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR);

          2. Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK);dan

          3. Surat pernyataan kesanggupa dan sebagai pelaksana keperawatan/kebidanan.

       2. Tenaga Kefarmasian

       3. Data Tenaga Non Kesehatan;dan

   14. Rekomendasi dari KepalaDinas Kesehatan.

1. Pemohon mengisi formulir pengajuan izin
2. Penyerahan berkas
3. Berkas di verifikasi oleh petugas
4. Berkas yang belum lengkap/ tidak memenuhi syarat akan dikembalikan dan kembali ke proses awal dikembalikan ke pemohon;
5. Berkas yang sudah lengkap dan memenuhi syarat akan di proses diberikan penomoran pendaftaran,di lakukan pencatatan penerimaan berkas,
6. Rapat koordinasi dengan Tim Teknis untuk memeriksa, menilai dan menentukan memenuhi syarat atau tidaknya dikeluarkan izin yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang diketahui oleh Kasi Pengelolaan Perizinan sebagai Penanggung Jawab TimTeknis
7. Selanjutnya dilakukan visitasi/penilaian
8. Visitasi / penilaian (Tidak Visitasi bagi nakes yg bekerja di fasyankes berizin), jika hasil visitasi / penilaian memenuhi syarat maka izin diproses
9. Jika hasil visitasi tidak memenuhi syarat maka penerbitan izin ditunda atau dibatalkan
10. Pencetakan izin dan paraf yang berwenang
11. Tandatangan Kepala Dinas yang berwenang mengeluarkan izin
12. Penomoran izin
13. Staf menggandakan izin sebagai arsip dan menyerahan izin kepada pemohon
14. Staf mengarsipkan izin

Tidak Dikenakan Biaya (Gratis)

5 (lima) Hari kerja

Kepala  DPMPTSPTK